Психотерапия

Психотерапия (гр. psyche - душа + therapeia - уход, забота) - вид социокультурной деятельности, выделившейся в самостоятельную сферу отношений между людьми. Как теоретическая деятельность психотерапия есть наука о психических расстройствах, усматривающая их источник в противоречиях «неорганической» жизни человека; как практика психотерапия есть совокупность социокультурных средств разрешения таких противоречий. Социальная функция, обусловившая выделение психотерапии в ХХ в. в самостоятельную сферу профессиональной деятельности,  заключается в преодолении психических расстройств путем формирования у страдающих ими людей способности саморегуляции поведения, позволяющей им эффективно взаимодействовать с окружающими, активно вмешиваться в ситуацию, изменять условия и обстоятельства собственной жизни. Психотерапия не изолирует пациентов от общества, как клиническая психиатрия, и не «адаптирует» их к «среде», но помогает им выработать (или восстановить) способность свободы воли и тем возвращает их в мир культуры и социального взаимодействия. В настоящее время насчитывается более 400 видов психотерапии для взрослых и 200 – для детей. Все они являются особыми социокультурными практиками, предназначенными для преодоления различных психических расстройств. К числу этих практик относятся и разнообразные тренинговые программы.

В отечественной и зарубежной литературе существует несколько традиций определения предмета и задач психотерапии. В медицинской традиции психотерапия отождествляется либо с деонтологией (Р. Бастин, В. Ю. Завьялов, В. Е. Рожнов и др.), либо с одним из методов психиатрии, применяемым наряду с фармакологическим и судорожным методами (Б. Д. Карвасарский, М. Мюллер, М.Т. Хэзлем, Х. Штротцка, Р. Юнг и др.). В обоих случаях психотерапия рассматривается как неотъемлемая часть медицины, а ее «лечебное» действие сводится к «терапевтическому влиянию» врача на пациента. Вместе с тем, законодательные акты ряда стран (Австрии, Швейцарии, Дании и др.), Декларация психотерапии, принятая Европейской ассоциацией психотерапии (Страсбург, 1990), определяют ее как самостоятельную научную дисциплину и независимую от медицины свободную профессию, допуск к которой предполагает специальное (немедицинское) образование.

Часто специфика «лечебного» действия психотерапии связывается с функцией нравственного воспитания или формирования индивидуального мировоззрения. Причем медицинская традиция (Е. М. Багалей, И. З. Вельворский, Н. К. Липгарт, В. Е. Рожнов, В. И. Сухоруков и др.) конвергирует в этом пункте с традицией психотерапевтической (А. Блатнер, Дж. Патнем, Ф. Перлз, С. Тьюк, В. Франкл и др.) и философской (Н. С. Автономова, М. Анри, М. Бертран, И. Брес, К. Герген, Б. Доре, С. Жижек, В.М.Лейбин, М.К. Мамардашвили, П. Рикер, М. Фуко, Ю. Хабермас и др.). В рамках последней традиции психотерапия рассматривается в качестве «философского праксиса» - практического применения различных направлений философии (феноменологии, экзистенциализма, герменевтики, структурализма, лингвистической философии, постмодернизма). Между тем, З. Фрейд  категорически возражал против отождествления психотерапии (психоанализа) с этикой, мировоззрением и «практической» философией. Психотерапия, по его убеждению, является строгой естественнонаучной дисциплиной, подобной физиологии, биологии и даже физике. Это убеждение разделял основатель бихевиоризма Дж. Уотсон и его последователи (А. Бандура, Дж. Вольпе, Б. Ф. Скиннер и др.).

Проблема научности психотерапии находится в центре напряженной дискуссии с середины ХХ в. В ней приняли участие такие признанные авторитеты в области теории познания как Р. Карнап, Э. Нагель, К. Поппер, А. Грюнбаум, Х.-Г. Гадамер, Ю. Хабермас, П. Рикер и др. Итогом этой дискуссии можно считать осознание недостаточности формально-логических критериев (принципов верификации, фальсификации, гипотетико-дедуктивного вывода и т.п.) для определения научного статуса психотерапии:  различные исследователи приходили на их основании к противоположным выводам. Например, Э. Нагель и К. Поппер считали психотерапию ненаучной, Р. Карнап и А. Грюнбаум – «потенциально» научной, Р. Бухман, М. Шлегель, Й. Феттер – научной, Э. Ван Дойрцен-Смит и Д. Смит – «допарадигмальной наукой».

В середине прошлого столетия были начаты и психотерапевтические исследования, ходе которых эффективность психотерапии была доказана  эмпирически. Ученые разных стран - А. Бергин, Р. Валлерстейн, К. Граве, О. Кернберг, Д. Кислер, Х. Кэхеле, М. Ламберт, Л. Люборски, Д. Малан, Х. Струпп, Дж. Франк, У. Хентшель, Д. Шапиро и др. оценивали результаты лечения «душевных» расстройств различными видами и методами психотерапии. В итоге ее терапевтическая действенность была доказана статистически и в наши дни уже не оспаривается. Эмпирические исследования сыграли решающую роль в признании психотерапии медицинским сообществом, но их теоретические результаты не удовлетворили ни самих исследователей, ни практикующих психотерапевтов. Обширный статистический материал, собранный десятками ученых, оставлял без ответа вопрос о том, на чем основан «лечебный» эффект психотерапии, почему, в частности, действенность различных направлений и школ примерно одинакова. Попытки решить эту проблему эмпирическим путем не увенчались успехом.

Это обстоятельство стало дополнительным аргументом сторонников феноменолого-герменевтического подхода (М. Анри, Ф.Е. Василюк, Ф. Вальнер, Э.-М. Вольфрам, Р. Кочюнас, Д.А. Леонтьев, Р. Мэй, А. Притц, А.А. Пузырей, П. Рикер, К. Роджерс, Т. Слунецко, Х. Тойфельхарт, О. Фришеншлягер, Ю. Хабермас, М. Штайнлехнер, Г. Шипек, К.Ясперс и др.), утверждающих, что средствами точной науки (science) понять специфику психотерапии вообще невозможно. Апеллируя к неокантианской антитезе «наук о духе» и «наук о природе», они определяют психотерапию как  герменевтическую дисциплину и освобождающую практику. С их точки зрения,  задача психотерапии заключается в выявлении личностного смысла патогенных переживаний. «Герменевтика переживаний» расширяет самопонимание пациентов и снимает служившее источником психического расстройства вытеснение.

Противоречивость наличных определений предмета, социального и научного статуса психотерапии воспроизводит более глубокий и исторически предшествующий конфликт между объективной и субъективной психологией, биологической и феноменологической психиатрией, «науками о духе» и  «науками о природе», за которым скрывается или традиционное представление о двойственности природы человека («души в теле»).  Именно это представление (психофизиологический дуализм) является теоретическим источником дисциплинарного кризиса психиатрии начал ХХ в., результатом которого и стало обособление психотерапии в самостоятельную сферу научной и практической деятельности.

Социальные условия, подготовившие самостоятельный статус психотерапии, начали формироваться в Новое время. Становление капитализма разрушило базис традиционного хозяйства и породило массу безработных, а утверждение принципа стоимости, в соответствии с которым ценность человека измеряется ценой его рабочей силы, превратило их в неполноценных людей, маргиналов, антиобщественный элемент. Этот процесс вызвал к жизни особого рода исправительные («пенитенциарные») настроения и институции, актуализировал вопросы о «нормальности» и «аномальности» как индивида, так и общества, сделал востребованной государственную практику коррекции человеческого поведения. В XVII-XVIII вв. в европейских странах сложился институт домов-изоляторов - исправительных учреждений, в которые с целью предотвращения бунтов и восстаний заключали представителей люмпенизированных слоев населения, в том числе и людей, страдавших психическими расстройствами. В конце XVIII в. в результате экономических и политических преобразований большая часть маргиналов была из изоляторов выпущена и интегрирована новыми формами производства, благотворительными организациями и т.п. В пенитенциарных учреждениях бок о бок с осужденными судом преступниками остались только девиантные личности - «сумасшедшие». Их заключение противоречило принятой в 1790 г. Декларации прав человека и презумпции невиновности, но, признавая их потенциально опасными для общества, правительства европейских стран не могли допустить их освобождения. Разрешением этого кризиса и стало учреждение института клинической психиатрии, в рамках которого изоляция девиантов получила «научное» обоснование в концепции «душевной болезни».

Таким образом, здание психиатрии было возведено на фундаменте психофизиологического противоречия, проявляющегося в частности в  представлении о том, что поведение нормальных людей определяется социокультурными законами, а  девиантных («душевнобольных») – биологическими. Это представление обосновывает двойной стандарт в области законодательства, а именно противоречие психиатрических законодательств демократических стран их Конституциям и общепризнанным нормам международного права.  В начале ХХ в. психофизиологический дуализм обусловил раскол психиатрии на «субъективную» (феноменологическую психиатрию К. Ясперса, В. Гебзаттеля, Е. Минковски и др.) и «объективную» (биологическую психиатрию В. Гризингера - Э. Блейлера ) «половинки».

В психотерапии психофизиологическое противоречие разрешается на основе монистической концепции сущности человека, согласно которой человеческое поведение и в норме, и в патологии определяется едиными (социокультурными) закономерностями. Открытие социальной природы «душевных болезней» было сделано З. Фрейдом, хотя выразил он его на языке медицины. Под психоанализом он понимал содержательный анализ процесса трансформации противоречий между людьми в интрапсихические конфликты, а этих последних – в невротические симптомы и симптомокомплексы - психологические системы, подчиненные цели патогенного «разрешения» таких конфликтов (посредством болезни, асоциального поведения и т.п.). Продолжатели дела Фрейда – Э. Блейлер, К.Г. Юнг, Л. Бинсвангер, М. Босс, Р. Лэйнг и др. - применили этот подход к исследованию психозов.

Огромный вклад в преодоление психофизиологического дуализма и выявление природы психических расстройств внесла отечественная психология первой трети ХХ в. Л.С. Выготский и его сотрудники (А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия, Л.И. Божович, Р.Е. Левина и др.) теоретически опровергли представление о том, что органические аномалии предопределяют личностное развитие и показали, что даже при наличии таких аномалий источником психических расстройств (детской «дефективности»), а, следовательно, и предметом коррекции, являются противоречия «неорганического» тела индивида (снижение общественной значимости, одиночество, вынужденная маргинальность, социальная стигматизация и т.п.). В свете культурно-исторической концепции психики Л. С. Выготского  задача психотерапии состоит в том, чтобы на основе познания закономерностей патогенной компенсации, в результате которой формируются психические расстройства, помогать пациентам преодолевать такие расстройства посредством специальных социокультурных практик.

Исходной формой психотерапии является психоанализ. Фрейд и его сподвижники обнаружили, что психические расстройства представляют собой «превращенную форму» конфликтов между людьми, разработали первые собственно психотерапевтические практики разрешения таких конфликтов (метод свободных ассоциаций, толкования сновидений и др.), заложили основу нового профессионального сообщества и все же продолжали считать психоанализ медицинским методом лечения нервных болезней. В последующем развитии это противоречие было снято качественно новым образованием – психотерапией,  самостоятельной сферой теоретической и практической деятельности, в рамках которой психоанализ существует как одна из множества других практик. В середине ХХ в. количество видов психотерапии возросло скачкообразно, а в последней трети столетия их число увеличилось до нескольких сотен. Это инициировало объединение психотерапевтов разных направлений в профессиональные организации, разработку единых стандартов образования в сфере психотерапии, качества психотерапевтических услуг, инкорпорации новых видов психотерапии. Важнейшие итоги этого процесса отражены в Декларации, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге (1990):

  1. Психотерапия является самостоятельной гуманитарной научной дисциплиной и независимой свободной профессией.
  2. Образование в области психотерапии требует высокого квалификационного и научного уровней.
  3. Гарантируется и поддерживается многообразие психотерапевтических методов.
  4. Полноценное психотерапевтическое образование включает в себя теоретическую подготовку, личную терапию, а также практику под руководством супервизора. Обязательным является приобретение глубоких знаний о других психотерапевтических методах.
  5. Допуск к психотерапевтическому образованию предполагает базовое высшее образование, в первую очередь в области гуманитарных и общественных наук.

Ромек Е.А.
 

Источник: 

Оригинальный текст

Категория: 

Счетчики